Начальнику ФКУ СИЗО-1
УФСИН России по ЯНАО
подполковнику внутренней службы
И.В. Потапову
З А Я В Л Е Н И Е
От гр.__________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего__________________________________________________
(адрес местожительства)
_______________________________________________________________
(паспортные данные)
Прошу принять передачу для подозреваемого, обвиняемого, осужденного____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
Опись продуктов (предметов) передачи
№ п/п |
Наименование продуктов питания или вещей |
Вес |
количество |
Примечание |
|
кг. |
гр. |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Передача либо попытка передачи любым способом лицам, содержащимся в СИЗО запрещенных веществ, продуктов питания, предметов, в том числе сотовых телефонов и комплектующих к ним влечет наложение административного штрафа.
КОАП РФ ст.19.12
Подпись заявителя________________________
«____» _______2016 г.
Передачу принял________________________________________________________
(фамилия и подпись сотрудника, принявшего передачу)
Передачу досмотрел_____________________________________________________
(фамилия и подпись сотрудника, принявшего передачу)
Передачу вручил________________________________________________
(фамилия и подпись сотрудника, принявшего передачу)
Передачу получил ______________________________________________________________
(фамилия и подпись лица, получившего передачу)
«____» ______________2016 г.