Начальнику ФКУ СИЗО-1
УФСИН России по Ямало-
Ненецкому автономному округу
подполковнику внутренней службы
И.В. Потапову
Ф.И.О. ________________
(от кого)
Адрес, проживания________
Паспортные данные________
Заявление
Прошу Вас разрешить мне длительное свидание с моим мужем
____________________________и моему несовершеннолетнему сыну
Ф.И.О.
____________________________ на трое суток с 10.01.2016 по 13.01.2016
Ф.И.О.
«____»_________________2016г. _____________________
(число) (подпись)
Предупрежден о правовых последствиях за пронос, либо передачу запрещенных предметов.